Domanda di iscrizione

Compilando questo modulo richiedi di essere iscritto come socio donatore effettivo all’Avis Comunale con sede in Messina via Ghibellina 150/I.

Nome*

Cognome*

Genere* MaschileFemminile

Luogo di nascita*

Provincia di nascita*

Data di nascita*

Codice Istat (per la città di nascita)*

Codice Fiscale*

Indirizzo

Città

CAP

Provincia

Codice Istat (per la città di residenza)*

Telefono abitazione

Cellulare*

Posta Elettronica

Tessera sanitaria

Medico di medicina generale

Luogo di lavoro

Telefono centralino

Telefono diretto

Punto di prelievo*

Titolo di studio*

Stato Civile*

Preferenze per la donazione*

Professione*

Ramo di attività

Condizione non professionale

Iscrizione ad altre associazioni di volontariato* SiNo

Se Si, specificare quale

INFORMATIVA E CONSENSO IN CONFORMITÀ ALL’ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI NUMERO 679/2016

  Con riferimento alla domanda di iscrizione, precisiamo che ai sensi dello Statuto Nazionale ciascun associato ad un Avis Locale diviene automaticamente socio anche della sovra-ordinata Associazione Provinciale, Regionale e Nazionale che sono da considerarsi contitolari del trattamento e quindi i suoi dati saranno utilizzati per la gestione del rapporto associativo in tutti i livelli indicati i cui dati di contatto si trovano nella domanda di iscrizione, a tal fine la informiamo di quanto segue:

  1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti nella domanda di iscrizione e successivamente in sede di accertamento dell’idoneità alla donazione, ha la finalità
    a) instaurare e mantenere il rapporto associativo e provvedere alla gestione della donazione di sangue e plasma con riferimento al controllo dell’idoneità e alla Vostra reperibilità, alla conservazione dei dati clinici ai sensi di legge,
    b) per l’invio di materiale informativo dell’Associazione
    c) per fini statistici e storici (solo con dati anonimi).

  2. Il trattamento dei dati avverrà sia con mezzi informatici che con supporti cartacei e verrà gestito direttamente dalla scrivente Associazione con l’ausilio di collaboratori a ciò specificatamente incaricati ai sensi di legge. Potranno inoltre venire a conoscenza dei suoi dati il consiglio direttivo delle associazioni, il collegio dei probiviri, ed i componenti degli organi associativi dell’associazione provinciale, regionale e nazionale per l’adempimento di obblighi statutari.

  3. Per le predette finalità e nell’ambito delle stesse, i dati potranno essere comunicati alle Aziende Ospedaliere e alle strutture AVIS che per particolari esigenze ne facciano richiesta. Inoltre i dati, raccolti in sede locale, potranno essere comunicati alle Associazioni AVIS provinciali, regionali o nazionali in base agli obblighi statutari.

  4. Il trattamento riguarderà anche dati personali appartenenti a categorie particolari di dati personali (c.d. dati &quot;sensibili&quot;), cioè dati idonei a rivelare, a mero titolo di esempio, il suo stato di salute ed il trattamento comprenderà - nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dalla normativa comunitaria e nazionale tutte le operazioni o complesso di operazioni necessarie al trattamento in questione.

  5. Il trattamento die dati personali e “sensibili” avverrò in conformità alle autorizzazioni, anche in forma generale, del Garante per la protezione dei dati personali, ove rinnovate.

  6. Il conferimento dei dati è basato sul suo libero ed esplicito consenso. Tuttavia il mancato conferimento per le finalità di cui al punto 1.a) comporterà l’impossibilità di costituire o proseguire il rapporto con le Associazioni contitolari del trattamento ed effettuare donazioni di sangue. il conferimento dei dati personali è facoltativo con riferimento alla finalità di cui ai punti 1.b) e 1.c) senza che ciò impedisca la donazione del sangue.
  La legge, anche ai fini della tutela della salute collettiva, impone di raccogliere e conservare i dati anagrafici e sanitari dei donatori e consentire il tracciamento delle donazioni per trenta anni.

  7. Il nominativo del DPO è conservato e periodicamente aggiornato presso le sedi dei titolari e può essere contatto via email, o telefonicamente utilizzando i numeri di contatto presenti nella domanda di adesione

  8. Responsabile del Trattamento dei dati concernenti la salute ed i dati genetici, in qualità di Direttore Sanitario, è stato nominato il Dr.

  9. Il Responsabile della privacy nominato dai contitolari dei trattamento può essere contatto via email, o telefonicamente utilizzando i numeri di contatto presenti nella domanda di adesione

  10. Il titolare non intende trasferire dati personali in un paese terzo o un’organizzazione internazionale ed al momento il titolare non adotta processi decisionali automatizzati, compresa la profilazione.

  11. L’interessato ha il diritto alla portabilità dei propri dati e il diritto di proporre reclamo all’autorità Garante per la protezione dei dati personali, con sede in piazza Monte Citorio in Roma oltre a quelli sotto elencati:


  DIRITTI DEGLI INTERESSATI INBASE AL REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI NUMERO 679/2016

  1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
  2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
    a) dell'origine dei dati personali;
    b) delle finalità e modalità del trattamento;
    c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
    d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
    e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
  3. L'interessato ha diritto di ottenere:
    a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
    b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
    c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
    a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
    b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Dichiaro di aver preso visione dell'informativa e presto il consenso in conformità all’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati numero 679/2016. * Presto il consenso